연쇄상 구균 인대가 강박 장애 의 원인이 될 수는 없다고 생각됩니다. 그러나 처음으로 덴마크에서 대규모 연구가이 인과 관계를 뒷받침하는 것으로 보인다.
배경
박테리아는 인후통의 5 ~ 10 %를 담당합니다. 목이 아프게하는 가장 일반적인 세균 제제는 A 군 베타 - 용혈성 연쇄상 구균 (GAS 또는 "strep")입니다.
1998 년 국립 정신 건강 연구소 (NIHM)의 연구자들은 일부 어린이들이 GAS 및 다른 유형의 박테리아와 바이러스에 감염된 후 강박 장애, 틱 및 기타 신경 정신병 증상을 갑자기 개발한다는 사실을 관찰했습니다. 이러한 증상은 신속하게 발병하며 24 ~ 48 시간 내에 강도가 최고조에 달합니다.
보통 OCD는 점진적으로 시작됩니다. 게다가, 강박 신경증의 초기 발표는 비합리적 인 걱정과 행동에 대한 불안이나 당혹감에 처한 어린이가 몇 달 동안 숨길 수 있습니다.
처음에 NIMH는 연쇄상 구균 감염과 인후통 사이의 연관성에 대한 초기 연구 노력에 초점을 맞추기로 결정했습니다. 그들은 연쇄상 구균 감염 또는 PANDAS 와 연관된 소아과 의자가 면역 신경 정신 장애라는 작업 가설을 제시 했습니다 . PANDAS 가설은 GABS 감염이자가 면역 과정을 통해 OCD를 유발할 수있는 가능성을 설명합니다.
PANDAS 가설은 논란의 여지가있다. 연쇄상 구균 감염, 강박 장애, 틱스 사이의 관계를 조사한 모든 연구에는 소수의 참가자 만이 참여했기 때문에 수년 동안 제한적으로 지원을 받았다.
그러나 JAMA Psychiatry 의 2017 년 5 월호에 Orlovska와 공동 저자는 GAS와 다른 유형의 감염 및 강박 장애 및 틱 의 연관성을 조사한 대규모 연구에 대해 자세히 설명합니다.
그들은 17 년에 걸쳐 백만 명이 넘는 덴마크 어린이들의 기록을 조사했습니다.
팬더스 진단
PANDAS를 진단하는 검사실 검사는 없습니다. 대신, PANDAS의 진단은 자세한 내역과 신체 검사를 기반으로합니다.
PANDAS 진단에 사용되는 다섯 가지 기준은 다음과 같습니다.
- OCD, 틱 장애 또는 둘 다 존재 함.
- OCD, tics 또는 두 가지 증상의 발병이 급격하게 진행되며 후속적인 연쇄상 구균 감염에 뒤이어 왁스와 왁스가 발생할 수 있습니다. 후속 악화는 유사하게 극적인 증상을 나타낸다.
- 3 세에서 11 세 사이의 시작 (사춘기의 시작). (이 기준은 임의적이며 청소년은 PANDAS로 진단 할 수 없습니다.)
- 집중력 장애, 전반적인 불안, 졸음, 과민 반응, 발달 장애 등 다른 신경 정신 질환을 암시하는 증상의 갑작스런 발병과의 연관성.
- 연쇄상 구균 감염과 시간적 연관성은 인후 배양 또는 혈액 검사 (즉, 상승 된 항 -GAS 항체 역가)에 의해 확립되어야합니다.
치매와 유사한 신속하고 비자발적 인 움직임을 초래하는 Sydenham chorea도 PANDAS 진단을 배제해야합니다. PANDAS와 마찬가지로 Sydenham chorea와 더 일반적으로 류마티스 열은자가 면역 토대가 있으며 연쇄상 구균 감염에 이차적으로 발생합니다.
PANDAS는 어떻게 발생합니까?
유전학, 개발 및 면책은 PANDAS의 발전에 기여합니다.
- 첫째, 어떤 어린이들은 PANDAS에 감염되기 쉽다.이 어린이들은 류마티스 열과 Syndenham chorea를 경험 한 사람들과 유전 적 유사성을 공유 할 수있다.
- 둘째, PANDAS는 본질적으로 발달 단계에 있으며, 이는 아직 사춘기를 경험하지 않은 아동에게 영향을 미치기 때문에 6 세 또는 7 세의 최고봉을 갖습니다.
- 셋째, Syndenham chorea와 마찬가지로 PANDAS 환자는 뇌의 신경 세포를 공격하는 항체를 개발할 것으로 가정됩니다.
Streptococcal 박테리아는 몸의 면역계를 피하기 위해 다양한 신체 조직의 세포 외형을 모방 할 수있는 견고하고 원시적 인 유기체입니다.
GABS가 뇌 세포의 모양을 모방 할 때, 뇌 조직에 대한 항체가 형성 될 것으로 생각됩니다. 이 항체들은 기저핵을 공격하며, Syndenham 무도병을 유발하는 대신 OCD, tics 등을 유발합니다.
PANS 진단
연쇄상 구균 감염과 강박 신경증 또는 틱스 사이의 정확한 시간적 관계를 정확히 찾아내는 것이 종종 어렵 기 때문에 2010 년 임상의와 연구원은 PANDAS의 분류를 소아 급성 정신 신경전 증후군 (Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome, PANS)에 포함되도록 분류했습니다.
연쇄 구균 감염에만 진단을 명시 적으로 매기는 대신 PANS는 OCD의 갑작스런 발병으로 더 일반적으로 기술되며 인플루엔자와 수두 (수두)를 포함한 비 스트렙토 코커스 감염과 연관 될 수 있습니다. 특히 PANS의 진단 기준은 다음과 같습니다.
- OCD의 급격하고 극적인 발병
- PANDAS에서 볼 수있는 것과 유사한 두 가지 추가적인 신경 정신병 증상의 동시 발생
- Sydenham 무도병, lupus 또는 Tourette 무질서와 같은 다른 신경학 또는 운동 장애에 의해 잘 설명 될 수없는 증후
특히, PANS 진단을 공식화함으로써,이 임상의들과 연구자들은 급작스러운 OCD의 진단 및 치료를 용이하게하기를 희망한다.
PANDAS와 PANS의 관계는 흑색 종과 암의 관계와 유사합니다. 즉, 흑색 종이 암의 일부인 것처럼 PANDAS는 PANS의 하위 집합입니다. 특히 PANS의 진단은 자세한 내역과 신체 검사를 기반으로합니다.
새로운 연구
Orlovska와 동료 연구원은 덴마크 환자 기록을 조사한 결과 1996 년에서 2013 년 사이 17 세에서 1,067,743 명의 소아 (18 세 미만으로 정의 됨)를 대상으로 조사했다. 이 연구는 현재까지 PANDAS 가설에 대한 가장 강력한 분석이며, 결과는이 가설의 기본 요소를 뒷받침합니다.
다음은 환자 기록의보다 구체적인 분류입니다.
- 소녀 519,821 명
- 소년 547,922 명
- 638,265 명의 어린이가 연쇄상 구균 검사를 받았다.
- 349,982는 적어도 하나의 양성 연쇄 구균 검사
연구진은 연쇄상 구균 검사 결과가 양성인 어린이가 연쇄 반응이없는 어린이와 비교하여 정신 장애, 특히 강박 신경증 및 틱 증상을 나타낼 가능성이 높다는 사실을 발견했습니다.
보다 구체적으로 말하면, 양성 연쇄 구균 검사를받은 어린이는 정신 장애를 발병 할 위험이 18 % 높고, 강박증 발병 위험이 51 % 높고, 틱 장애 발생 위험이 35 % 높습니다.
연구팀은 또한 비 연쇄 구균 성 인후 감염 (즉, 음성 연쇄상 구균 검사)을받은 어린이도 정신 장애, 강박 장애, 틱 장애 위험이 증가한다는 사실을 발견했습니다. 그러나이 위험의 크기는 연쇄 구균 감염보다 낮았다.
연구팀은 PANDAS 기준에 따라 3 세에서 11 세 사이의 어린이가 강박 장애 및 틱 장애 위험이 가장 높다는 사실을 발견했습니다.
연구원에 따르면 연구 결과는 PANDAS 가설을 어느 정도 뒷받침합니다. 비 streptococcal 감염과 관련하여 그들은 다음과 같이 기술합니다 :
연쇄상 구균 감염 후 정신병의 위험이 비 streptococcal throat 감염 후 약간만 상승한다는 결과는 OCD 및 tic 장애의 발병과 관련이있는 다른 가능성있는 바이러스 성 감염 인자가 있음을 시사합니다. 이 발견은 대신 최근에 제안 된 소아 급성 신경 정신병 증후군의 개념을 뒷받침 할 수 있습니다 ... 소아 급성 정신 신경 증후군은 광범위한 진단 기준을 가진 PANDAS의 대안을 제공합니다. 주로 감염된 상태이지만 연쇄상 구균 감염에 제한이없는 것으로 생각됩니다.
PANDAS 치료 및 예방
페긴 (Fegin) 과 체리 (Cherry)의 소아과 교과서 (Textbook of Pediatric Diseases)
이 제안 된 장애 [PANDAS]는 현재 가설이며, 여전히 논쟁의 여지가있는 주제입니다. 몇몇 저자들은이 질환을 별개의 존재로 믿고 치료와 예방을 권고합니다. 다른 이들은 PANDAS 진단을받은 아동에 대한 치료와 예방을 권장하기 전에 이중 맹검 연구가 필요하다는 것이 단지 가설이며 더 많은 증거가 필요하다고 주장한다.
다시 말해, 일부 전문가들은 PANDAS (및 PANS)를 추측으로 간주합니다. 그러나 다른 사람들은 PANDAS의 진단을 고려하여 적절하게 치료할 것입니다. 참고로, NIMH는 다음과 같은 상태를 가진 사람들을 위해 특정 치료 옵션을 권장합니다 :
PANDAS 관련 강박 - 강박 증상을 가진 어린이는인지 행동 치료 (CBT) 및 / 또는 항 고혈압 약제의 효과를 볼 수 있습니다. 연구 결과에 따르면 CBT와 SSRI 약물 (fluoxetine, fluvoxamine, sertaline, paroxetine 등)을 병용하면 최상의 결과를 얻을 수 있습니다. PANDAS를 가진 어린이는 SSRI 및 다른 약물의 부작용에 비정상적으로 민감한 것처럼 보입니다. 따라서 이러한 약물을 사용할 때 "저급 시작하고 천천히 !!"하는 것이 중요합니다.
적은 용량의 정신병 약물 치료를 시작함으로써 부작용의 수와 심각성이 최소화됩니다. 약물 복용 중 부작용이 발생하면 즉시 복용량을 줄여야합니다. 주의 할 점은, 향정 신약은 위험 할 수 있기 때문에 갑자기 멈추어서는 안됩니다.
NIMH는 연쇄상 구균 감염이 여전히 존재할 경우, PANDAS에 대한 최상의 치료법은 아목시실린, 페니실린, 아지트로 마이신 및 세 팔로 스포린을 포함한 항생제라고 강조했다. 양성 인후 배양에서는 한 가지 항생제만으로 충분합니다. 다른 방법으로는 칫솔을 교체하고 패혈증에 대한 가족을 검사하여 재감염의 위험을 제한하는 방법이 있습니다.
몇몇 임상 사례는 연쇄상 구균 검사가 음성 인 경우에도 항생제가있는 PANDAS 증상을 보이는 환자를 치료합니다. 이 관행은 추가 조사가 필요합니다.
혈장 교환 (예 : 혈장 교환)과 정맥 내 면역 글로불린을 포함한 면역 기반 치료법도 PANDAS와 관련된 증상을 효과적으로 치료하는 데 사용되어왔다.
스테로이드는 또한 PANDAS 치료에 사용되었습니다. 그러나 스테로이드 치료의 결과는 여러 가지 장점을 가지고 있으며, 틱이 악화되는보고가 있습니다. 스테로이드는 장기간 사용하면 위험 할 수 있으므로 단시간에 사용해야합니다. 마지막으로, 스테로이드를 투여받는 팬다 (PANDAS) 환자는 리바운드 효과를 경험할 수있어 스테로이드가 시작되었을 때보 다 훨씬 더 심한 판다 (PANDAS) 증상을 유발할 수 있습니다. 이러한 이유로 스테로이드는 보통 PANDAS를 가진 어린이의 치료에는 권장되지 않습니다.
참고로, 때로는 스테로이드를 이용한 간단한 치료로 임상의가 혈장 교환 및 정맥 내 면역 글로불린에 반응하는 환자를 측정하는 데 도움이 될 수 있습니다.
PANS가 테스트를 거치지 않은 새로운 진단이므로 PANS가 아닌 PANDAS에 이전 치료 지침이 주로 적용됩니다. 그럼에도 불구하고, PANS가 감염 인자에 의해 유발되는 것으로 보이면, 감염 치료는 강박증 및 다른 신경 정신병 증상의 증상을 약화시킬 수있다. 또한, PANDAS와 관련된 치료법 (예 : 면역 요법) 및 예방 전략은 PANS와 관련된 증상을 치료할 때도 유용 할 수 있습니다.
2 건의 작은 임상 시험에서 항생제 치료 또는 연쇄상 구균 성 인후 감염 및 PANDAS 증상 발생 전 치료법이 연쇄상 구균 감염을 예방하고 PANDAS 증상의 재발을 감소시키는 데 효과적이라는 것이 입증되었습니다. 특히, PANDAS 관련 증상을 몇 달 동안 경험 한 일부 어린이들은 예방 항생제를 투여 받으면 악화가 훨씬 적습니다. 이 어린이들은 페니실린 또는 아지트로 마이신으로 치료 받았다.
이와 유사하게 예방 적 항생제 치료가 류마티스 열과 시덴 함 (Sydenham chorea)과 같은자가 면역 기원을 가진 다른 연쇄상 구균 후유증 환자에게 유용하다는 것이 입증되었으므로이 중재에 대한 추가 지원을 제공합니다.
> 출처 :
> Cherry, JD, Harrison, GJ, Kaplan, SL, Steinbach, W, Hotez, PJ. Feigin과 Cherry의 소아과 전염병 교본 . 일곱 번째 판.
> Hayes, CS, 외. Group A Beta-Hemolytic Streptococcal Pharyngitis의 관리. 미국 가족 의사. 2001 Apr 15; 63 (8) : 1557-1565.
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> Orlovska, S, et al. Streptococcal Throat 감염과 정신 장애의 연관성 : 전국 연구에서 PANDAS 가설의 주요 측면 테스트. 자마 정신과. 2017.
> Stagi, S, et al. 연쇄상 구균 감염 (PANDAS)과 관련된 소아자가 면역 신경 정신병 환자에서자가 면역 현상 평가. 자가 면역 리뷰 13 (2014) 1236-1240.
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